专家访谈 | 娄阁教授：微创手术在妇科恶性肿瘤治疗中的现状及发展

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日前由中华医学会妇科肿瘤分会青年委员巡讲、中国抗癌协会妇科肿瘤分会、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会青年副主委巡讲、2019年黑龙江省医学会妇科肿瘤学分会及黑龙江省抗癌协会妇科肿瘤分会年会在哈尔滨召开。本次会议中邀请到了中华医学会妇科肿瘤分会主任委员谢幸教授、中国抗癌协会妇科肿瘤专委会主任委员周琦教授，以及中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会主任委员陈春玲教授等国内知名专家学者，在会议中讲解了我国妇科肿瘤领域的最新进展、妇科肿瘤的规范化治疗、靶向治疗、免疫治疗、以及目前争论热点最多的SGO在子宫颈癌治疗方面，围绕子宫颈癌的手术和微创治疗进行的研讨，阐明了微创手术的优势以及手术的适应症。中国妇产科网有幸对大会主席娄阁教授进行了专访。

采访视频

宫颈癌手术方式尚存争议，早期筛查及防治任重而道远

关于子宫颈癌的治疗，目前手术方式的选择仍然存在一定争议。指南规定根据宫颈癌FIGO分期决定治疗方式，早期宫颈癌患者应采取手术治疗，中、晚期患者可能要进行同步放、化疗。手术方式依据肿瘤大小的不同而选择，建议肿瘤直径小于2cm时可采用微创手术进行治疗，或要求保留生育功能时可采用微创手术方式，术中应严格遵守无瘤操作原则，术毕采用蒸馏水全面冲洗盆腹腔以最大限度降低肿瘤细胞残存的可能。关于举宫杯、举宫器的应用，国外有研究报道术中应用举宫杯、举宫器可能会引起肿瘤的转移的播散，我国也正在进行相关的RCT研究，目前正在做无举宫杯或举宫器的腹腔镜下宫颈癌手术，术式不断改良和创新，未来在宫颈癌腹腔镜手术中，对于直径2cm以下的肿瘤采用免举宫杯手术操作，同时术中注意无瘤操作，可能患者术后的生存率是没有显著性差异的。若肿瘤直径介于2cm到4cm间或超过4cm时则建议进行开腹手术。

目前，宫颈癌的发病率在我国还没有出现明显的下降趋势，并且近年来宫颈癌的发病呈现年轻化趋势，因而宫颈癌的早期筛查显得尤为关键，预防重于治疗。宫颈癌发病率的下降应该依靠在适龄妇女中进行定期体检，包括高危型HPV检查以及宫颈脱落细胞学检查。近年来人工智能技术在宫颈癌的筛查领域发展较快较好，其中初善仪的应用更为快捷和准确，由于宫颈脱落细胞学筛查对于设备和人员的要求较为严格，而我国目前宫颈细胞学领域的专业从业人员相对不足，因此人工智能技术和设备的应用大有益处，尤其是在偏远山区、经济落后地区或者缺乏细胞学诊断医生的医疗单位可以采用HPV结合初善仪联合检测，这种方式给普查和筛查带来了极大的便利。

妇科肿瘤微创手术的心得体会

妇科恶性肿瘤的手术方式可分为传统的开腹手术及微创手术。微创手术治疗在妇产科领域尤其在妇科的应用非常广泛，由于其独特优势，无论是用于良性肿瘤亦或是恶性肿瘤的治疗均倍受关注。在妇科良性肿瘤治疗中，由于手术技术或机器人的应用，具有一定资质的医生只要经过严格规范的培训即可开展，在这个问题上目前并不存在争议。

对于恶性肿瘤来说，例如最常见的恶性肿瘤之一—宫颈癌，如前所述，微创手术应当严格掌握适应症，肿瘤最大直径小于2cm时方可应用微创手术治疗，这时微创手术愈后与开腹手术相当，术中应特别注意提倡避免使用举宫杯或举宫器，严格遵循无瘤操作原则，最大限度使开腹手术和微创手术的生存率相当，此时进行微创手术是有益处的。

目前并没有证据证实早期卵巢癌不能通过微创手术切除，早期的卵巢癌手术腹腔镜下可以做到R0。对于手术淋巴结的切除如早期卵巢癌要行全面分期手术，需切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结，晚期卵巢癌患者主要集中于肿大淋巴结的切除，若盆腔淋巴结术中没有发现肿大一般不予切除，如晚期卵巢癌患者没有肿大淋巴结，此时切不切除五年的生存率与系统地切除是无差异的。

开腹手术目前研究比较透彻的例如卵巢癌，最新研究建议手术治疗应达到R0水平，即没有肉眼可见的肿瘤组织，这样患者术后五年生存率会有所提高。卵巢癌手术是治疗的基石，手术的彻底性决定患者愈后。其次关于卵巢癌的化疗，规范化疗是卵巢癌治疗不可或缺的辅助手段，对于复发和耐药型卵巢癌目前研究颇多，尤其是近来PARP抑制剂如奥拉帕利或尼拉帕利的上市，给卵巢癌患者带来了福音，该类型药物的研究进展较快，随着PARP抑制剂纳入医保后，会在很大程度上减轻患者的经济负担，进一步提高其五年生存率。卵巢癌的治疗除手术、化疗、靶向治疗以及抗血管生成药物的应用，目前比较有争议的也是倍受关注的热点问题是卵巢癌的生物治疗，即过继免疫治疗，包括TIL、CAR-T、PD-1、PDL-1治疗，这些新技术的应用也可能给卵巢癌的患者未来带来福音，可能延长患者的五年生存率同时提高患者生存质量。

微创手术在子宫内膜癌治疗的应用同样是开展无举宫杯、举宫器，即术中不应用举宫杯或举宫器，采用悬吊式或提拉方法进行手术，在此基础上提倡无瘤操作。

由于超声刀等电外科器械的应用，微创手术在淋巴结清扫和大网膜切除的手术范围与开腹手术相比没有差异。微创手术在外阴癌等手术中腹沟淋巴结的清扫中也有一定的应用，可减少术中出血，术后切口不愈合、脂肪渗出等并发症的发生，降低了患者住院日，因此微创手术在妇科恶性肿瘤手术领域中得到蓬勃发展。

黑龙江省妇科肿瘤专科联盟概况

在黑龙江省医学会的领导下成立了妇科肿瘤专科联盟，联盟的宗旨是进行双向转诊、分级诊疗，带动联盟下属单位成员。作为省级指导单位和质控单位，有责任和义务对联盟成员进行指导，通过每年定期组织培训、巡讲、会诊，以及手把手腹腔镜教学，到下属各县市进行巡讲和手术演示，使患者受益，同时也使基层医生能够掌握更多的理论知识以及先进的手术方式。

在本次中华医学会和中国抗癌协会以及中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会巡讲中，我们邀请到了国内该领域的精英才俊，讲授最新的NCCN指南以及诊治进展，对于妇科肿瘤联盟的建设、妇科肿瘤的诊断以及规范化治疗，是有一定益处的。同时也探讨了卵巢癌的免疫治疗、HPV治疗及宫颈癌筛查等方面的内容，一定会使联盟的医生有所受益，在临床工作中得以应用，最后预祝本次大会圆满成功。

专家简介

娄  阁 

主任医师、医学博士、博士研究生导师，哈医大附属肿瘤医院妇科主任、妇科教研室主任，世界内镜医师协会妇科协会常务理事，中国临床肿瘤学会理事会理事，中国医师协会内镜医师分会第三届委员会常务委员，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会第五届委员会常务委员，中国康复医学会创伤康复专业委员会常务委员，中国医师协会妇产科专业委员会委员，中华医学会妇产科专业委员会委员，中国抗癌协会（CACA）家族遗传性肿瘤委员会委员，中国抗癌协会第一届腔镜与机器人外科分会委员，中国医师协会内镜医师分会妇科内镜与微创专业委员会委员，黑龙江省医学会妇科肿瘤分会主任委员，黑龙江省抗癌协会妇科专业委员会主任委员。

目前，SCI收录文章80余篇，单篇影响因子最高为12.784。共主持承担课题20余项，其中国家自然科学基金面上项目3项，吴阶平医学基金课题1项、省杰出青年基金1项、省攻关课题2项、省教育部留学基金1项、教育部博士点基金1项。曾获“龙江名医”、“龙江学者特聘教授”、“黑龙江省五一劳动奖章”、“黑龙江省德艺双馨省级名医”、黑龙江省卫生系统有突出贡献中青年专家等荣誉称号，至今已获省厅级以上成果奖共31项。

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